134 SIS 24 años al servicio del país Auditoría de seguros prestacionales del SIS: 24 años construyendo calidad, control y transparencia en la prestación de servicios de salud A lo largo de sus 24 años de existencia, el Seguro Integral de Salud ha desarrollado un sistema de auditoría de seguros prestacionales altamente especializado y progresivo, que hoy constituye uno de los legados institucionales más sólidos del aseguramiento público. Este sistema, formalizado en la Directiva n.º 0012025-SIS/GREP, tiene como finalidad garantizar que las prestaciones financiadas cumplan con estándares de calidad, pertinencia y legalidad, así como prevenir la ocurrencia de prestaciones indebidas. La auditoría se estructura en tres procesos integrados: la Auditoría Automatizada, basada en reglas de control de registro, consistencia y validación que filtran la totalidad de la producción registrada; la Auditoría de Pertinencia, que verifica el sustento clínico y normativo de las prestaciones mediante auditoría electrónica y seguimiento; y la Auditoría Presencial, que incluye modalidades concurrentes y asistidas por machine learning para la revisión in situ de historias clínicas y FUA. Este modelo ha evolucionado mediante la incorporación de algoritmos de inteligencia artificial — como el uso del modelo XGBoost para la selección de muestras de alto riesgo— y procesos formales de levantamiento de observaciones y reconsideraciones, asegurando que solo las prestaciones debidamente sustentadas sean reconocidas para financiamiento. El sistema de auditoría de seguros no solo actúa como mecanismo de control financiero, sino como un instrumento de mejora continua de la calidad, transparencia y uso eficiente de los recursos públicos en todos los niveles de atención, desde los hospitales regionales hasta los institutos nacionales de referencia. Contribución del SIS a la mejora de la salud pública El sistema de salud peruano, en el marco de la reforma en salud, ha fortalecido el aseguramiento universal de salud como la principal política de salud pública, de tal forma que esto se ha traducido en el aumento sostenido de la cobertura financiera de los ciudadanos, especialmente de la población pobre, extremadamente pobre y población en riesgo de pobreza a causa de presentar alguna enfermedad catastrófica de alto costo. Es así que, desde la creación del Seguro Integral de Salud, se han evidenciado importantes resultados en la salud del país, siendo el principal resultado el incremento de la esperanza de vida al nacer que pasó de 70.3 años en el 2001 a 77.9 años para el 2025, según CEPAL, ubicándose en sexto lugar por encima del promedio de América Latina y el Caribe que es de 75.9. Al mejorar la cobertura financiera y el acceso a los servicios de salud, el SIS ha contribuido a obtener resultados sobresalientes en el control y reducción de los principales daños en salud. Esto se expresa en las siguientes mejoras: Reducción de la mortalidad materna de 173 a 52 muertes por 100 000 nacidos vivos. Reducción de la desnutrición crónica infantil de 33 a 12.1 %, Reducción de la mortalidad infantil de 35 a 16 muertes en menores de 1 año por cada 1000 nacidos vivos.
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